Chordotomie kan doelgericht hevige pijnen uitschakelen en de levenskwaliteit aanzienlijk verhogen. Omdat die ingreep zo weinig gekend is, trokken we naar het Multidisciplinair Pijncentrum ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg) waar dokter Martine Puylaert, als één van de weinigen in België, deze behandeling uitvoert.

We doen de test en vragen aan een aantal zorgprofessionals wat ‘chordotomie’ betekent. Alleen bij wie vroeger Grieks studeerde in de humaniora gaat er een belletje rinkelen. Chordo betekent ruggenmerg en tomie snijden.

In Nederland wordt de techniek vaker toegepast en het was dan ook een Nederlander die me in contact bracht met dokter Martine Puylaert. Al meer dan twintig jaar voert zij die ingreep met succes uit in het Multidisciplinair Pijncentrum ZOL. Slechts in vijf centra in België wordt deze behandeling uitgevoerd: Genk, Antwerpen, Brugge, Ieper en Brasschaat. Nochtans ervaren 65 tot 70% van terminale patiënten met uitgezaaide kankers veel pijn en schieten we tekort met de medicamenteuze behandeling.

Maar wat is chordotomie precies?

Dr. Martine Puylaert: “Chordotomie is een neurochirurgische ingreep waarbij een specifiek deel van het ruggenmerg wordt onderbroken. Deze lange zenuwbaan (tractus spinothalamicus) is als een snelweg langs waarlangs pijn- en temperatuurprikkels van één zijde van het lichaam naar de hersenen wordt geleid. De behandeling wordt uitgevoerd aan de andere kant dan waar de pijn zit. De pijnbanen kruisen namelijk hoog in het ruggenmerg naar de andere zijde en zo komen de pijnprikkels van links rechts toe in onze hersenen en omgekeerd.”

“We plaatsen een naald, hoog in de hals, ter hoogte van de tweede nekwervel, in het ruggenmerg. Om te bepalen of we in de juiste zenuwbaan zitten, controleren we dit tijdens de procedure met speciale elektrische stroompjes. Het is belangrijk dat de patiënt goed meewerkt en antwoordt op alle vragen die we stellen. Als we op de correcte plaats zitten, kunnen we door middel van een radiofrequente stroom met warmte tot 80 à 85 graden de pijngeleiding naar de hersenen onderbreken. Daardoor wordt het transport van het pijnsignaal voor een tijd uitgeschakeld aan de tegenovergestelde kant van het lichaam. De patiënt voelt geen pijn meer, maar ook het gevoel voor warmte en koude is verdwenen. Het is belangrijk om voorzichtig te zijn met het vastnemen van hete of koude voorwerpen, maar ook het dragen van schoeisel om verwondingen aan de voeten te vermijden. Aanraking voelt de patiënt wel. Bij streling voelt hij mijn hand, maar hij weet niet of die hand ijskoud of juist heel warm is.”

Het precisiewerk schrikt velen af

“Het ruggenmerg is een duimbreed groot en omvat verschillende zenuwbanen, die onder meer de motoriek, de ademhaling en de plascontrole regelen. Het is dus een enorm precisiewerk om de juiste zenuwbaan te vinden en dat houdt toch bepaalde risico’s in. Dat schrikt velen af, zowel dokters als patiënten. De patiënt blijft, net zoals bij andere delicate ingrepen in de hersenen, de hele tijd bij bewustzijn, zodat hij exact kan aangeven waar de pijn zit, wat voor iedereen verschillend is.

Ik voer de behandeling uit samen met mijn collega, dokter Astrid van Lantschoot en ervaren pijnverpleegkundigen van ons centrum. We vormen een hecht team dat enorm goed op elkaar is ingespeeld.”

Een oude techniek

“Het is een techniek die al meer dan honderd jaar wordt toegepast. De Amerikaanse neurochirurg Martin voerde, op aanraden van neuroloog prof. dr. Spiller, een operatieve transsectie uit ter hoogte van een deel van het thoracale ruggenmerg. Zij publiceerden samen het eerste artikel in 1912.  Aan het eind van de jaren zestig ontwikkelde Mullan de radiofrequente hittelesie ontwikkeld in de Verenigde Staten.

Prof. dr. Lipton van het toonaangevende Walton Centre in Liverpool perfectioneerde chordotomie verder en verspreidde de techniek in Europa.

Dankzij de gecentraliseerde zorg in het Verenigd Koninkrijk is er een groter aanbod en expertise in dit centrum, ook al moet de patiënt hiervoor soms ver rijden. Iets waar we nu ook in België willen naar evolueren. Die ingreep wordt er wekelijks gedaan terwijl ik er maar drie à vier per jaar doe. Ook in Nederland wordt die behandeling in meerdere centra uitgevoerd.

Voor mijn pijnopleiding ben ik, zoals ook andere collega’s van mijn leeftijd, naar Nederland moeten gaan omdat er geen echte opleiding in België bestond. Toen ik voor het eerst van chordotomie hoorde, was ik onmiddellijk geïnteresseerd. Ik ben ooit om vijf uur ‘s morgens vertrokken om zo’n ingreep in Amsterdam bij te wonen en ben nadien meer bijscholingen gaan volgen in Engeland en Nederland.

Bij de eerste chordotomieprocedures die we in het ZOL uitvoerden, kregen we steeds support van Nederlandse collega’s waaronder prof. dr. Van Kleef en prof. dr. Liem, tot ik de techniek volledig beheerste.” Ik ben blij dat intussen ook collega Astrid Van Lantschoot ons specialistenteam heeft vervoegd.

Extra bijscholingen in Liverpool en overleg tussen collega’s die chordotomie toepassen houden ons up-to-date. Zo hebben we samen met Nederlandse collega’s we een medische Whatsapp-groep opgericht om ervaringen uit te wisselen.

Niet iedereen komt in aanmerking

“We passen die techniek alleen toe bij mensen die terminaal zijn en bij wie de morfinepleisters en andere pijnmedicatie niet goed werken of er sterke bijwerkingen optreden. Chordotomie is een palliatieve behandeling en niet genezend. Het is belangrijk om de risico’s op voorhand goed met de patiënt door te spreken. Deze gaan van een tijdelijke krachtsvermindering, plasproblemen, hoofdpijn en koorts. In zeldzame gevallen kan zich permanente krachtsvermindering voordoen of een blijvende blaaskatheter nodig zijn.

Het effect van de behandeling is doorgaans snel merkbaar en kan de levenskwaliteit van de patiënt in de laatste fase van zijn leven aanzienlijk verbeteren. We plannen deze behandeling bij patiënten met een beperkte levensverwachting van maximaal een jaar. Er is een kleine kans op zenuwherstel met branderige pijn na ongeveer zes maanden, maar dat is onvoorspelbaar.

De levenskwaliteit neemt enorm toe

Pijnverpleegkundige Claudia is er komen bijzitten. Zij begeleidt onder andere de patiënten, geeft duidelijke uitleg zowel aan de patiënt als aan de familie, stelt mensen gerust, regelt de opnames, assisteert bij de procedure en onderhoudt nadien contact.

Claudia vertelt: “Ik merk dat veel patiënten terug zin krijgen om de laatste maanden van hun leven te genieten. Zoals de vrouw die door uitzaaiingen van borstkanker helse pijnen had in één arm, die ze sowieso niet meer kon gebruiken door een verlamming. Na de behandeling is haar levenskwaliteit enorm toegenomen. Ze heeft niet alleen geen pijn meer, maar is ook verlost van haar misselijkheid, moedeloosheid, obstipatie en andere vervelende nevenwerkingen van de pijnmedicatie. Mooi zijn ook de verhalen van patiënten die dankzij die ingreep op een serene en rustige manier hebben kunnen afscheid nemen van vrienden en familie”.

Evolueert die techniek nog?

Dr. Puylaert: “Niet echt, alleen de materialen worden fijner. Omdat die techniek weinig wordt gebruikt, is het voor firma’s niet interessant genoeg om erin te investeren. In Wallonië wordt chordotomie niet toegepast. In Nederland zijn er verschillende centra die de behandeling aanbieden en het voordeel is dat we deze collega’s goed kennen.

In een wereld van Evidence-Based Medicine (EBM) is het lastig chordotomie te laten overleven. De meeste studies zijn beschrijvend. Zo noteerde dr. Somers in Roosendaal 78 gevalsstudies over verschillende jaren, met goede resultaten en beperkte nevenwerkingen. Er zal een databank worden opgezet om meer bewijsvoering te verzamelen over het belang, het voordeel en de resultaten van chordotomie. Daarnaast proberen we samen firma’s te motiveren om te investeren in betere, fijnere materialen.”

“Ik heb meegeschreven aan verschillende wetenschappelijke artikels voor oncologen en neurologen om de techniek bekender te maken. Onbekend is immers onbemind.

Ik haat pijn

Tot slot willen we graag weten hoe dr. Martine Puylaert op de idee kwam om zich die techniek eigen te maken. Dr. Puylaert: “Ik ben me in anesthesie gaan specialiseren omdat ik angst heb voor pijn en pijn haat. Als anesthesist speel je op dit vlak een belangrijke rol. Je bent bovendien vertrouwd met zenuwblokkades die nodig zijn om bepaalde chirurgische behandelingen mogelijk te maken. Daarnaast heb ik nog een opleiding pijngeneeskunde gevolgd.”

“Ik heb de afgelopen dertig jaar de technologie enorm zien evolueren. Dankzij röntgen en echografie kunnen we zenuwen lokaliseren en gerichter behandelen, en zijn de risico’s op problemen kleiner geworden. Wat ik doe is eigenlijk toegepaste neurologie. Ik wil dat meer mensen die behandeling leren kennen, zodat ze hun leven niet moeten eindigen met helse pijnen. Daarom geef ik regelmatig lezingen en voordrachten voor huisartsen, oncologen en verpleegkundigen.

De belangstelling neemt weliswaar toe, maar toch lijkt het de processie van Echternach. De patiënten worden vaak heel laat naar het pijncentrum verwezen.”

“Chordotomie is geen mirakeloplossing en is zeker niet voor iedereen geschikt, maar voor een kleine groep patiënten kan het een wereld van verschil maken. Niet omdat die het leven verlengt, maar omdat het niet langer een energieverslindend gevecht tegen de pijn is en terug comfort en kwaliteit van leven brengt in de tijd die nog rest.”