Hoe definieert een expert als jij ‘pijn’?

Louis Zantema: “Ik omschrijf pijn bij voorkeur als een onplezierige sensorische en emotionele waarneming. Het IASP, de Internationale Associatie voor Pijnstudies, heeft een hele lange definitie die verwijst naar weefselschade. Maar door mijn werk als psycholoog ben ik geneigd om die weefselschade niet expliciet te benoemen. Volgens mij is pijn een sensorische of emotionele waarneming die in het brein ontstaat op basis van een dreiging. Die ‘dreiging’ – lichamelijk of emotioneel – moet er absoluut zijn. Ons brein reageert erop en daardoor voelen we pijn.”

Waarom schuif je ‘weefselschade’ als oorzaak liever opzij?

“Ik denk dat dat voor psychologen een vanzelfsprekende reflex is. Om het met een voorbeeld te duiden: ik heb weleens buikpijn gehad toen het een periode wat minder liep met onze praktijk en we daardoor kopzorgen hadden. Er was op dat moment hoegenaamd geen weefselschade bij mij, maar ik voelde wel degelijk pijn. Die was niet ingebeeld en bewijst dat weefselschade geen essentiële voorwaarde is voor de waarneming van pijn. Artsen en medici weten dat ook, maar ze zijn vaak geneigd de dingen te splitsen en pijn als het gevolg van weefselschade te zien. Die benadering is naar mijn gevoel iets te biomedisch, te eng.”

De hersenen en de kronkels

Pijn wordt ergens getriggerd en de hersenen rapporteren die aan ons. Waar zit de link tussen die twee dingen?

“De connectie is niet per definitie zichtbaar, maar ze is er absoluut. Denk maar aan fantoompijn: daardoor kunnen mensen letterlijk pijn voelen in een lichaamsdeel dat volledig ontbreekt. Onze hersenen maken de pijn aan, de beleving ontstaat in het brein. Het is een vorm van emotie die resulteert in pijngedrag, zoals een hond die piept wanneer hij pijn ervaart. Het verschil met de mens is alleen dat er een grote laag kronkels overheen zit in de hersenen. Die laag zorgt ervoor dat we alles zo’n beetje kapot beredeneren. Bij pijnbeleving gebeurt dit ook, en niet altijd terecht.”

Vanwaar je interesse in dit domein?

“Het is heel toevallig begonnen tijdens mijn opleiding tot GZ-psycholoog, er kwam op dat moment een vacature vrij in het ziekenhuis van Leeuwarden. De manager was een fijne en slimme collega. Tijdens vergaderingen met de vakgroep was me al duidelijk geworden dat pijn binnen de psychologie niet het meest populaire thema is. Het is een lastig probleem, collega’s weten niet altijd meteen wat ermee te doen. Tot de manager in Leeuwarden me dus vroeg of ik niet op de pijnafdeling wilde werken. Ik was kersvers in dienst en kon op mijn eerste werkdag niet zomaar neen zeggen … zo ben ik gewoon in het vakgebied gerold.”

Hoe heb je die opdracht aangepakt? Het gaat om een omvangrijke thematiek.

“Ik zag meteen mensen met hele uitgebreide voorgeschiedenissen die tal van operaties hadden ondergaan. Vaak stak hun dossier vol complexe termen, labels en diagnoses. Ik ben de persoon die zich daar graag in vastbijt en alles gaat inlezen. Een collega die heel wat affiniteit had met de psychosociale context, gaf me boeken en daarmee heb ik mijn kennis over pijn en de invloed van psychosociale factoren verder aangescherpt. Het werd me duidelijk dat pijn nauw verbonden is met emoties: we beleven die eigenlijk elke dag en we voelen dus ook elke dag een vorm van pijn, in mindere of meerdere mate. Als je dat weet, benader je het fenomeen op een andere manier. Ik houd me bijgevolg vooral bezig met nociplastische pijn. Dat zijn de gevallen waarbij er geen duidelijke onderliggende weefsel- of zenuwschade is die de pijn veroorzaakt.”

“Gedrag kun je bijsturen”

“Nociplastische pijn gaat samen met het voortdurend onderdrukken van emoties, zoals bij de buikpijn waarover ik het daarnet had. Stel dat je iemand kent die je liefst uit de weg gaat. Als je met die persoon zou trouwen, dan is het niet te verwonderen dat je op den duur met hevige buikkrampen kampt. Die pijn is écht, zelfs zonder aantoonbare schade, en het is confronterend welke copingmechanismen daar soms aan de basis van liggen. Zo zag ik ooit een vrouw in de praktijk die was gescheiden van een narcistische partner die haar misbruikte. Ze hadden samen kinderen. Voor het welzijn van die kinderen bleef ze zich ook na de scheiding voortdurend schikken en geen negatieve dingen zeggen over de man. Het is een nobele reflex, maar tijdens de therapie werd het duidelijk dat de pijn waarmee ze kampte heel sterk aan dat gedrag was verbonden. En gedrag kun je stap voor stap bijsturen.”

Als we pijn voelen, zijn we soms snel geneigd om naar medicijnen te grijpen. Wat denkt een pijnexpert daarover?

“Ik ga niet per definitie tegen prikken en pillen pleiten, maar ik pleit vooral voor een degelijke diagnostiek. Medicatie is heilzaam bij duidelijk aantoonbare en bij neuropathische pijnklachten, maar dat neemt niet weg dat je er voorzichtig mee moet omspringen. Uit onderzoek naar opiaten weten we al dat ze de gevoeligheid van het zenuwstelsel na verloop van tijd verhogen en dat de pijn dus toeneemt. Dat is net wat we liever niet zien gebeuren bij mensen met een pijnprobleem. Maar als de medicatie zijn werk doet, dan is dat een goede zaak en heb ik er niks op tegen.”

Even inzoomen op Reducept, de methode die jij hebt ontwikkeld voor chronischepijnbehandeling. Braintraining vormt de basis van die methode. Hoe werkt het precies?

“Ik benadruk bij mijn patiënten dat een pijnbehandeling uit vier stappen bestaat. De eerste stap is dat ik er zelf van overtuigd moet zijn dat het lichaam niet het grootste probleem is. Als de patiënt me daarin volgt, zitten we aan stap 2. Bij stap 3 bouwt de patiënt terug vertrouwen op met hoe het eigen lijf functioneert. Bij stap 4 kan hij of zij opnieuw emotionele veiligheid ontwikkelen om ‘verlost’ te raken van de pijn. Het mag allemaal wat wollig klinken, maar het houdt wel degelijk steek.

Naast mijn werk als psycholoog ben ik sinds begin 2018 betrokken bij Reducept, een project waarin we virtual reality (VR) inzetten voor pijnbehandeling. Ook dat verhaal is gestart in het ziekenhuis van Leeuwarden. Patiënten kunnen via een VR- module letterlijk door het zenuwstelsel reizen. Ze zien de weg die prikkels afleggen, hoe het brein daarop reageert en welke factoren invloed hebben. We koppelen het aan ontspanningsoefeningen en dat blijkt bijzonder efficiënt bij pijnbehandeling. Let wel: het gaat altijd om VR in combinatie met gewone therapie, anders schieten we ons doel voorbij. In het verlengde hebben we nu een app ontwikkeld met een educatieve functie. Patiënten kunnen zelf oefeningen gaan doen die hun pijnbehandeling ondersteunen. Ook daar zijn de ervaringen positief.”

Slijtage leidt niet per definitie tot pijn

Als expert buig je het credo ‘omgaan met pijn’ om naar ‘bevrijd zijn van pijn’. Dat is ook de titel van je boek. Is het mogelijk om de mens te bevrijden van alle pijn?

“Het zou mooi zijn, maar het is misschien te hoog gegrepen. We weten als experts niet alles. Niet iedereen rapporteert immers pijn én we aanvaarden dat het verouderingsproces vaak met toenemende pijn gepaard gaat. Maar ook dat gegeven is flexibel: slijtage leidt niet per definitie tot pijn, anders zou elke 90-plusser eronder gebogen gaan. De ervaring leert me wel dat mensen met een groeiende emotionele afweer hun pijnklachten vaak zien afnemen. Waar ze vroeger misschien heel onhandig met een probleem omgingen, doen ze het door therapie doordachter en nemen hun fysieke klachten af. Ik kan de slaagkans als therapeut op voorhand vrij goed inschatten, tenminste als mensen bereid zijn om uit hun comfortzone te kruipen die mee aan de basis van de nociplastische pijn ligt. Bevrijd betekent voor mij dan ook dat mensen zelf de regie terugnemen over hun leven en dat niet langer de pijn de regie voert.”

Kan preventie het verschil maken? Dat we bewuster dingen doen of laten, om die specifieke pijnklachten nooit te krijgen?

“Absoluut, en het gebeurt al. We weten veel meer over ons lichaam en over emoties dan generaties voor ons. We weten dat fysieke en emotionele symptomen, vaak aan elkaar gelinkt zijn. Als we daarnaast onthouden dat ons lichaam best wat aankan en flexibel is, kan dat bij de behandeling van nociplastische pijn – of de inschatting van de kans dat je die krijgt – een verschil maken. Ook jongeren die contact leren maken met hun gevoelens en die uiten, kunnen volgens mij pijnklachten in de toekomst vermijden. Gen Z is zich daar meer dan ooit van bewust: als mens ben je oké als je eens iets niet doet voor een ander en jezelf voorop plaatst. Wie er gedurig naar streeft om gewaardeerd te worden en zich opoffert, loopt een grotere kans op pijnklachten. Het bewustzijn daarover groeit absoluut. Een gezonde dosis eigenbelang – zonder in extremen te vervallen – kan ons stap voor stap helpen om ‘bevrijd van pijn’ te leven.”