In de onderzoeksgroep STIMULUS van de Vrije Universiteit Brussel (VUB) staat onderzoek naar neuromodulatie centraal. STIMULUS-onderzoekers Prof. Dr. Lisa Goudman en Prof. Dr. Maarten Moens geven toelichting over neuromodulatie bij patiënten met chronische pijn.

Lisa Goudman: “Het woord bestaat uit twee delen: neuro, dat verwijst naar het zenuwstelsel, en modulatie, dat aanpassing of verandering betekent. Neuromodulatie staat voor de aanpassing van het perifere (dat wil zeggen: de zenuwen buiten de hersenen en het ruggenmerg, zoals in de armen, benen, romp, buik en het gezicht) of centrale zenuwstelsel (ter hoogte van het ruggenmerg of in de hersenen zelf). In tegenstelling tot sommige chirurgische ingrepen maakt neuromodulatie de weefsels niet stuk maar past het wel de activiteiten van het zenuwstelsel aan, waardoor klachten verminderen of functies verbeteren.”

Goudman: “Er zijn verschillende manieren: elektrisch, chemisch of magnetisch.

Ruggenmergstimulatie en diepe hersenstimulatie zijn voorbeelden van elektrische stimulatie. Hierbij worden elektroden in het lichaam geplaatst (rond het ruggenmerg of in de hersenen) die elektrische pulsen afgeven. Deze techniek wordt ook neurostimulatie genoemd. Er zijn ook vormen van elektrische neuromodulatie waarbij de elektrode op de huid wordt aangebracht. Een gekend voorbeeld daarvan is TENS, een apparaatje dat vaak gebruikt wordt in de kinesitherapie.

Bij chemische neuromodulatie wordt een intrathecale pijnpomp ingeplant in de intrathecale ruimte, dat is de ruimte rond het ruggenmerg die gevuld is met ruggenmergsvocht, en geeft lokaal een geneesmiddel af.

(Transcraniële) magnetische neurostimulatie (TMS) wordt onder andere toegepast bij depressie.”

Goudman: “We hebben verschillende trajecten. Een aantal jaren geleden lag onze focus vooral op het ontrafelen van de concrete mechanismes van ruggenmergstimulatie, dat we onderzochten met technieken zoals EEG en fMRI.”

“Een tweede onderzoekslijn richt zich op het verbeteren van het hele traject van ruggenmergstimulatie. Mensen die al jarenlang pijn hebben komen vaak bij ons terecht als ze helemaal uitbehandeld zijn. Na de implantatie van de neurostimulator is de pijn niet volledig weg, maar wel draaglijker. Maar ze missen vaak de tools om terug volledig geïntegreerd te raken, om terug te keren naar het leven dat ze jaren daarvoor hadden. Daarom zetten we nu heel sterk in op manieren om het hele traject gemakkelijker, toegankelijker te maken en om mensen te helpen re-integreren. Zo hebben we bijvoorbeeld studies over revalidatieprogramma’s om mensen terug aan het werk te krijgen.

Daarnaast willen we ook het traject meer op maat van de patiënten maken. We vragen hen vooraf wat ze willen bereiken en personaliseren hun traject met deze informatie.”

“De derde onderzoekslijn focust op chemische neuromodulatie, de zogenaamde intrathecale pijnpompen. We onderzoeken bijvoorbeeld of we mensen ook zorg kunnen geven van thuis uit: kunnen we bijvullingen van de pomp ook thuis doen, zodat ze hiervoor niet meer naar het ziekenhuis hoeven? Met andere woorden, we zetten hier ook in op het comfort van patiënten.”

Maarten Moens: “De pijnpomp wordt elektronisch door ons ingesteld. We hanteren verschillende werkwijzen. Een eerste manier is dat we ervoor zorgen dat de pomp een constante dosis afgeeft. We hebben ook een ‘flex’: hierbij krijgt de patiënt een constante dosis toegediend met op bepaalde momenten, op maat van de behoeften van de patiënt, een verhoging van de dosis. Sommige mensen hebben bijvoorbeeld liever ’s nachts minder pijn zodat ze kunnen slapen: dan hebben ze iets meer nodig. Een hele kleine minderheid van de patiënten krijgt een afstandsbediening waarmee ze zichzelf een ‘bolus’ kunnen geven. Die bolussen worden vooraf afgesproken met de patiënt. Die kan bijvoorbeeld maximaal zoveel bonussen gebruiken en tussen twee bonussen moet er minimaal of maximaal zoveel tijd tussen zijn.”

Moens: “De pompen worden gemaakt door één bepaalde firma, die ze hebben ingesteld voor de toediening van morfine, ziconitide (voor mensen die geen morfine verdragen, n.v.d.r.) en baclofen (tegen spasticiteit). In de praktijk worden meestal – op basis van de internationale richtlijnen – mengsels gemaakt op basis van morfine.”

Moens: “De meeste patiënten die een pijnpomp hebben met (een mengsel op basis van) morfine, zijn mensen die hun gebruik van opioïden niet kunnen afbouwen omdat ze nog te veel pijn blijven hebben. Nu is het wel zo dat de dosis die we met een pijnpomp toedienen veel lager ligt dan de dosis die je in tabletvorm of via een pleister zou moeten innemen voor hetzelfde effect. Dat ligt op ongeveer een tiende. Het is dus een veel efficiëntere toediening en er zijn veel minder neveneffecten. Bovendien is het risico op verslaving ook veel kleiner omdat de patiënt de dosis niet zelf bepaalt.

Dat zijn dus drie grote voordelen van neuromodulatie: hogere efficiëntie, lager risico op verslaving en minder bijwerkingen.”

Goudman: “Een groot voordeel van neuromodulatie is dat het omkeerbaar is. Een rugoperatie bijvoorbeeld is dat niet. Die omkeerbaarheid laat ook toe om te testen. Dé patiënt met chronische pijn bestaat niet, er zijn zoveel factoren mee gemoeid dat je moeilijk vooraf kan zeggen of de toepassing gaat aanslaan of niet.”

Moens: “Hoewel in ons land neuromodulatie maar beperkt kan worden toegepast (zie verder, n.v.d.r.), kan ze in principe worden ingezet voor de behandeling van een brede waaier aan medische problemen. In de rest van de wereld is dit al het geval. Daar wordt neuromodulatie toegepast in de behandeling van alle vormen van chronische pijn (fantoompijn, fibromyalgie, alle mogelijke idiopathische polyneuropathieën, zenuwpijn na een ongeval (zonder operatie), …), migraine, stress en angstklachten, burn-out, slaapproblemen en nog andere klachten. Internationaal bestaan ook wetenschappelijk onderbouwde (evidence-based) klinische richtlijnen voor de toepassing van neuromodulatie.”

Goudman: “Een van de grote nadelen is habituatie of gewenning: na verloop van tijd kan het effect van neuromodulatie verminderen doordat het zenuwstelsel zich aanpast aan de stimulatie. Uit studies blijkt dat het initiële effect van pijnverlichting na zes à twaalf maanden afneemt. Dat zien wij ook meer en meer bij onze patiënten. De gouden truc is dan om helemaal terug naar het begin te gaan, om de stimulatie een tijdje uit te zetten, totdat de patiënt terug gewaarwordt hoe de pijn voordien was. Dat doorbreekt het proces van habituatie en dan kan je opnieuw starten.

Een ander nadeel van neurostimulatie is dat het om een implantaat gaat, waarbij er infectie kan optreden. Afstotingsverschijnselen komen zelden voor.”

Moens: “Ik zie natuurlijk vooral de voordelen (lacht). Hét grote nadeel is dat op dit moment neuromodulatie in België, in tegenstelling tot zowat de rest van de wereld, door het RIZIV enkel wordt terugbetaald in een beperkt aantal gevallen, namelijk voor niet-succesvolle rugchirurgie (FBSS), Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS) aan de onderste ledematen, diabetische polyneuropathie (DPN) van de onderste ledematen, clusterhoofdpijn en de ziekte van Buerger.”

Moens: “Per jaar komen er in België 700 à 750 patiënten voor in aanmerking. 90 à 95 procent van deze patiënten ervaart een aanzienlijke verbetering na een proefperiode van drie weken.”

Moens: “Een veelvoud daarvan! Er zit een grote muur tussen wat we zouden kunnen doen voor onze patiënten en wat we mogen doen. We kunnen onze patiënten niet optimaal behandelen volgens de internationale richtlijnen.”

Goudman: “Ongetwijfeld een belangrijke factor hierbij is de kostprijs ervan: een toestel voor ruggenmergstimulatie kost 20.000 euro. Hoewel de studies geregeld door universiteiten worden uitgevoerd, worden ze vaak gesponsord door bedrijven die de toestellen produceren, waardoor soms de evidentie in twijfel wordt getrokken. Komt daarbij dat het vaak niet mogelijk is om dubbelblindstudies te doen. Dat is onderzoek waarbij noch de proefpersoon, noch de onderzoeker weet wie tot de experimentele groep behoort en wie tot de controlegroep.

Tot voor kort was de neurostimulatie altijd boven de gevoelsdrempel, mensen voelden altijd een soort tinteling. Maar tegenwoordig kunnen we ook stimulatie net onder de gevoelsdrempel geven, wat de mogelijkheid biedt om geblindeerde studies op te zetten. We kunnen dan de stimulatie aan- en uitzetten zonder dat de patiënt het weet. Dat biedt meer mogelijkheden om effectief geblindeerde studies op te zetten.”

“Neuromodulatie is ook geen echte behandeling, het onderdrukt enkel de symptomen, het is geen wondermiddel. Maar het verhoogt ook de levenskwaliteit van de mensen en dat vinden wij heel belangrijk. Het laat hen toe om terug dingen te doen die ze lang niet meer konden. Ze kunnen weer deel gaan uitmaken van de samenleving.”

Goudman: “Ja, dat klopt voor een deel. Want we merken dat er een groot verschil is tussen fysiek terug in staat zijn om te werken en effectief terug aan het werk gaan. Dat komt omdat hierin nog zoveel andere factoren een rol spelen: het feit dat mensen al erg lang uit zijn, dat lang niet alle werkgevers ervoor openstaan, de financiële zekerheid, … “.

Moens: “We hebben onderzocht hoeveel procent na neurostimulatie terug aan het werk gaat: dat is 14 procent. Maar ze krijgen die stimulator pas als ze aan het einde van hun Latijn zijn, als ze helemaal uitbehandeld zijn. Als we dit vroeger zouden implementeren, is de kans groter dat we meer mensen aan het werk zouden krijgen.”