Predictive processing: “Je brein voorspelt of je pijn hebt”
Vroeger dachten we dat pijn louter ontstaat door lichamelijke prikkels. Nu beseffen pijnspecialisten dat onze hersenen in staat zijn om zelf pijn te voorspellen, ten goede – zo lopen sporters minder blessureleed op – of ten kwade, zoals bij aanhoudende pijn. Dat leren we in gesprek met pijnpsycholoog Louis Zantema.
“De oude modellen over pijn gingen ervan uit dat het lichaam een bepaalde input heeft, zoals weefselschade of een andere fysieke prikkel”, vertelt pijnpsycholoog Louis Zantema aan de lijn vanuit Friesland. “De nieuwe pijnmodellen bouwen daarop voort. Ons lichaam stuurt dus nog steeds signalen die ons brein als onveilig kan interpreteren. Maar omgekeerd is het ook zo dat het brein zélf voorspellingen maakt die de perceptie beïnvloeden.”
Naast auteur van het boek ‘Bevrijd van pijn’ (2021) schrijft Zantema ook de nieuwsbrief ‘Pijn & Psychologie’. Recent schreef hij daar over ‘predictive processing’: pijn kan ontstaan vanuit je brein in plaats van in je lichaam, op basis van de voorspellingen die je brein maakt. Om die reden komt Prikkel, na een eerder interview met Zantema, opnieuw bij de psycholoog terecht.
“De klassieke pijntheorie heeft te maken met conditionering”, legt hij uit. “Doorheen ons leven bouwen we allerlei associaties op met verschillende prikkels. Door de interpretatie van prikkels die ons brein als onveilig bestempelt, geven onze hersenen een signaal af. Daardoor ontstaat er pijn.”
Tot zover het oude pijndenken, dat heel bottom-up werkt: pijn zou van onderuit ontstaan. “Dat klopt niet helemaal, want pijn kan ook top-down bestaan, oftewel van bovenaf. We hebben bepaalde verwachtingen op basis van het beeld dat in ons brein bestaat over een situatie. Vanuit ons brein – top-down– kunnen we dus ook iets in ons lijf voelen, en niet enkel andersom.” Zantema noemt het “een nieuwe dimensie van pijn”.
Dat maakt de psycholoog duidelijk aan de hand van een voorbeeld: als je solliciteert, kan de gedachte dat je misschien wordt afgewezen je buikpijn bezorgen. Die verwachting doet dus iets met ons lijf. “Stel dat je dat enkel ‘bottom-up’ zou bekijken. Dat zou willen zeggen dat er iets in je buik gebeurt wat pijn doet en dat je daardoor verwacht dat je sollicitatie slecht zal verlopen. Maar het is net andersom: je verwacht een negatief verloop van het gesprek, en die voorspelling doet iets negatief met ons lijf.”
De voorspellingen die ons brein maakt, komen ons soms goed uit: zo voelt een sporter pijn – denk hierbij gerust aan doelman Thibaut Courtois – nog vóór een blessure ontstaat. “In de basis is pijn een waarschuwingssignaal. Als je aanneemt dat je in een onveilige of gevaarlijke situatie bent, dan voel je dat.”
Als je pijnsysteem goed werkt, dan voel je die prikkel meestal nog voor je echt in de problemen komt. “Net als een sporter die pijn voelt vooraleer de blessure te ernstig wordt, waarschuwt je systeem je voor schade op het moment dat de schade nog beperkt is. Dan weet je: hiermee moet ik ophouden.”
Zo moet je systeem continu voorspellingen doen. Het risico bestaat dat mensen zich naar die voorspellingen gaan gedragen. “Stel dat ik bang ben voor honden, dan wil dat niet noodzakelijk zeggen dat ik al gebeten ben, wél dat ik zou kunnen gebeten worden. Hetzelfde geldt voor pijn. De voorspellingen kunnen deel uitmaken van het probleem zelf. In therapie ga ik na hoe je die voorspellingen opnieuw veiliger kan interpreteren.”
In je nieuwsbrief spreek je over exposure therapie – bekend uit het tv-programma over angst van Philippe Geubels, ‘Gene Paniek’ – als mogelijke oplossing, al werkt dat niet altijd. Waar zitten de beperkingen?
“Angst en pijn hebben veel overeenkomsten, maar ze verschillen ook van elkaar. Pijn zit gemiddeld genomen complexer in elkaar. Alles hangt af van de hulpvraag. Als je bang bent dat je lichaam schade oploopt als je een bepaalde activiteit doet, dan kan exposure goed werken. We gaan ervanuit dat de voorspellingen in je brein ‘uitdoven’ door de stimuli die met gevaar geassocieerd worden herhaaldelijk aan te bieden.”
“Evengoed kan je brein een voorspelling doen doordat je je emotioneel onveilig voelt. Ik geef het voorbeeld van een patiënt met fibromyalgie die niet bang is van activiteiten, maar nog steeds pijn voelt. De pijn is mogelijk gerelateerd aan zijn zelfbeeld. Dan heeft exposure therapie niet veel zin. Het lijkt me vooral een nuttige therapie als behandelaars ontdekken dat mensen met concrete voorspellingen kampen: je durft iets niet, want je bent bang dat iets kapotgaat. Die kunnen ze toetsen aan de realiteit om dat pijnmodel te ‘updaten’. Het had fijn geweest mocht ik gewoon kunnen zeggen: volg deze drie regels en dan komt het altijd goed. Helaas.”
Hoe kan je je pijnmodel dan wel updaten?
“Het helpt patiënten om tegen zichzelf te leren spreken. Zelfspraak heeft een regulerende werking. ‘Louis, er gaat niks stuk, je bent veilig op dit moment.’ Dat vinden mensen wat gek, zeker als je dat hardop zegt, maar het werkt.”
“Je moet hard werken om het hardnekkige model in je hoofd een ander standpunt te laten innemen. Eenmaal je brein een bepaalde visie gekozen heeft – ‘de aarde is plat’ – dan zal er het alles doen om zaken om te buigen die die visie ondersteunen. Het kost veel meer werk om een beeld om te vormen eens het eenmaal vaststaat. Bij kinderen zijn de ideeën rond pijn nog volop in ontwikkeling. Als ze vallen met de fiets, dan mag je gerust aangeven dat dat oké is, dat het normaal is om vaak te vallen als je klein bent. Zo leer je kinderen dat hun lijf veerkrachtig is. Dat speelt een rol in de latere pijnbeleving.”
Speelt de omgeving een grote rol bij de beleving van pijn?
“Pijn is deels maatschappelijk bepaald. Dat verklaart waarom aanhoudende pijn in de ene cultuur meer voorkomt dan in de andere. In het westen is onze visie sterk lichamelijk. We denken heel rigide over pijn, en het is lastig om dat beeld eruit te krijgen. We zijn geneigd om pijn te verklaren als een lichamelijke afwijking. Pijn die we niet kunnen zien zou tussen de oren zitten, alsof er iets mis is met ons. In onze cultuur spreken we doorgaans niet over afwijkende emoties, want dat levert spanningen op. We hebben het gevoel dat we allemaal dezelfde dingen moeten voelen op hetzelfde moment: op vakantie moeten we blij zijn, ons werk moeten we leuk vinden, want dat is wat verwacht wordt. Alleen al in de vraag ‘Alles goed?’ zit dat ingebakken. Nog nooit in mijn leven is àlles goed geweest, maar het wordt wél verwacht.”
In je nieuwsbrief omschrijf je nog meer strategieën om met je pijnmodel aan de slag te gaan, zoals een contextverandering doorvoeren.
“Als behandelaar hoop je dat het brein onzekerder wordt in zijn voorspellingen zodra de context verandert. Doet die beweging met je benen pijn? Probeer die dan eens in een andere houding, bijvoorbeeld zittend of liggend. Misschien wordt de pijn minder, of is ze weg. Je brein vindt het lastig om iets ‘gevaarlijk’ in een andere context nog steeds te interpreteren als ‘gevaarlijk’. Het idee is om je pijnsysteem in de war te brengen. Sommige mensen ervaren op vakantie minder pijn, omdat de context anders is. Dat kan je niet enkel verklaren door het warme weer, wel omdat de contextverandering je systeem van slag brengt. Heb je moeite met fietsen? Zet eens een VR-bril op, dan lukt zo’n beweging vaak een stuk beter.”
Zelf heb je veel ervaring met VR: sinds 2018 ben je betrokken bij een VR-project in het ziekenhuis van Leeuwarden. Welke conclusies trek je daaruit?
“VR is een krachtige manier om mensen te leren dat sommige bewegingen veiliger zijn dan ze denken. Voor een aantal behandelaren is het een heel fijn onderdeel van hun therapie. Tegelijk blijft pijn een breed probleem en moeten behandelaren echt geïnteresseerd zijn in de materie. Bril op, probleem opgelost? Zo simpel is het niet. Maar het is wel een mooie tool om bij te leren over hoe hun zenuwstelsel werkt.”
Welke andere strategieën beveel je aan?
“Afleiding zoeken is een vrij gangbare strategie, al is de toepassing afhankelijk van de therapiefase. In het begin is het goed om je aandacht op iets anders te richten. Na verloop van tijd is het beter om juist je aandacht op die pijnlijke sensaties te richten. Soms merk je dat niet elk moment even pijnlijk of schadelijk is. Daar trek je dan conclusies uit, waar je lichaam uit leert.”
“Je brein leert veel sneller als je als patiënt mee mag kiezen bij het uitvoeren van pijnbehandelingen. Soms reageren patiënten afwachtend op een therapie, omdat er nog een onderzoek loopt bijvoorbeeld. Dan is het soms beter om die resultaten af te wachten. Als iemand niet wil of kan meegaan in de behandeling, heeft het niet veel zin om een patiënt oefeningen op te leggen.”
Je bent zelf als psycholoog gespecialiseerd in pijn. Zijn er voldoende hulpverleners met die expertise?
“Best veel therapeuten zijn bezig met de problemen die pijn geven, weinigen zien pijn als het probleem zelf. Mensen met aanhoudende pijn worden meestal behandeld als patiënten met acute problemen. Het probleem ligt bij de diagnose. In de recentste classificering zijn er drie soorten pijn: naast weefselschade en zenuwschade is er ook nociplastische pijn, oftewel aanhoudende pijn aan het zenuwstelsel zelf. Ik vind het jammer dat er best veel specialisten zijn die deze profielen niet kunnen onderscheiden. Nociplastische pijn is minder consistent, is meer verspreid doorheen het lichaam en treedt vaak pas op na de belasting: gisteren heb je je ingespannen, vandaag moet je dat bekopen. Behandelaars die geen classificatie over het type pijn stellen, bieden vaak toch een interventie aan. Die kan meer kwaad dan goed doen. Dat is alsof je met je angst voor honden bij een cardioloog aanklopt en medicatie voor hartkloppingen krijgt. Misschien klopt je hart dan iets trager als je een hond ziet, maar het probleem is daarmee niet verholpen.”