Stoppen met pijnmedicatie: een eitje?

Dat het gebruik van opioïden niet de juiste aanpak is om chronische pijn effectief te bestrijden, blijkt uit de praktijk. Moens: “Veel patiënten gebruiken zoveel medicatie dat die dan uiteindelijk geen effect meer heeft. Daardoor gaan ze nog meer nemen, waardoor hun toestand nog verslechtert en ze nog minder pijnverlichting hebben. Als je altijd maar meer medicatie nodig hebt of als je ze continu moet nemen, dan werkt deze aanpak niet en stop je best.” Moens legt dit als volgt uit aan zijn patiënten: “Pijnmedicijnen binden zich aan de pijnreceptoren, ze vullen die, waardoor je minder pijn ervaart. Als die receptoren allemaal vol zijn, werken ze niet meer. Want de medicijnen die je dan nog neemt, kunnen zich niet meer binden aan die receptoren en verlaten het lichaam via de urine of de stoelgang. Ze hebben dus geen effect meer, alleen maar neveneffecten”.

Maar stoppen met pijnmedicatie, is dat wel zo evident? Patiënten hebben vaak jaren geleden te horen gekregen dat men geen oorzaak vindt van hun aanhoudende pijn, dat ze enkel iets tegen de pijn kunnen gebruiken en voor de rest ‘ermee moeten leren leven‘. Die pijnstilling stoppen is dan een beangstigende gedachte. Want zal de pijn dan niet nog erger worden? Zullen ze geen afkickverschijnselen krijgen en nog meer afzien? Dat zijn de zaken waarvoor patiënten begrijpelijk erg bang voor zijn. Toch ziet Moens in zijn praktijk dat de meeste van zijn patiënten, als ze erbij stilstaan hoe die middelen hun functioneren belemmeren, wel willen stoppen. Maar dan hebben ze wel een alternatief nodig om met hun pijn om te gaan.

“Heel wat patiënten zijn zich er zelfs niet van bewust dat ze morfineachtige middelen nemen”, vertelt Moens. “Het is toch maar een pleister”, zeggen ze dan (fentanylpleister, n.v.d.r.). Daar schrikken ze dan wel van.

“Men stond er vroeger niet bij stil dat er een raakvlak is tussen medicinaal gebruik van opioïden en verslaving. De grens tussen beide is niet altijd duidelijk”, legt Prof. Dr. Lisa Goudman, collega van Prof. Dr. Moens, uit. “De laatste twee, drie jaar is dit besef gegroeid en worden sommige concepten uit de verslavingszorg ook gebruikt om mensen met chronische pijn die verslaafd zijn aan opioïden te helpen.”

Omdat de nadelen van het gebruik van morfineachtige middelen voor chronische pijn steeds duidelijker worden, groeit de eensgezindheid internationaal dat een andere aanpak nodig is. Men is het er intussen over eens dat morfineachtige middelen niet geschikt zijn voor de behandeling van niet-kankerpijn. Nu geldt als algemene richtlijn om bij chronische niet-kankerpijn non-medicamenteus te werken en als er toch medicamenteus gewerkt wordt, niet met opioïden.

Internationaal is al heel wat onderzoek gebeurd naar protocollen om het gebruik van opioïden te verminderen of te stoppen (‘tapering’). Er bestaat een grote variatie aan zgn. taperingprotocollen. Goudman: “Wat uit al deze studies naar voren komt, is niet alleen dat de pijn na het stopzetten van de medicatie niet stijgt, maar ook dat er een verbetering optreedt voor alle psychologische uitkomstmaten (minder piekeren over pijn, minder angst voor de pijn ..). De mensen gaan anders in het leven staan.”

In Vlaanderen is onderzoeksgroep STIMULUS van de Vrije Universiteit Brussel (VUB) bezig met een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT) over dit thema: PIANISSIMO. Het onderzoek, gesubsidieerd door het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek (FWO) van de Vlaamse overheid, vergelijkt de effecten van twee verschillende afbouwprogramma’s voor opioïdengebruik bij mensen met chronische axiale pijn (lagerugpijn). De studie loopt in het UZ Brussel, het AZ Delta Roeselare en het Heilig-Hartziekenhuis in Lier en wordt binnenkort uitgebreid naar het enkele andere ziekenhuizen.

De eerste vijf dagen van het programma worden de patiënten in het ziekenhuis opgenomen. Tijdens hun verblijf worden de patiënten van dichtbij opgevolgd. “We willen echt weten hoe het met hen gaat”, vertelt Goudman, “dat vinden we onze verantwoordelijkheid”. In groep 1 wordt de pijnmedicatie stopgezet en krijgen de patiënten clonidine om de ontwenningsverschijnselen tegen te gaan.

In groep 2 krijgen de patiënten een gepersonaliseerde aanpak: de medicatie tegen de ontwenningsverschijnselen wordt continu aangepast aan de conditie van de patiënt, die elke vier uur gerevalueerd wordt. Na die week zijn de patiënten ‘clean’.

Goudman: “In het begin werkten we enkel met patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen. Dat hebben we nadien uitgebreid: mensen die minder pijnmedicatie nemen, kunnen de afbouw ook van thuis uit doen, maar ze worden eveneens nauwgezet opgevolgd, waaronder drie keer per dag een gesprek met een onderzoeker via een videoconferentie.”

Na de ontwenningsfase houden ze nog een jaar lang regelmatig gesprekken met de patiënten. “We werken samen met mensen uit de verslavingszorg om die afhankelijkheid zo goed mogelijk aan te pakken”, licht Moens toe. “Alles draait om praten met en voornamelijk luisteren naar patiënten, om lange tijd diepgaande gesprekken met hen.”

De onderzoekers kijken niet in de eerste plaats naar de invloed van het programma op de pijnintensiteit, zoals vroeger meestal het geval was. Ze willen vooral weten hoe mensen nadat ze gestopt zijn functioneren in hun dagdagelijkse leven. Hoe slapen ze? Hoe gaat het met hun sociale contacten? …

Welke factoren bepalen of het opioïdengebruik succesvol kan worden afgebouwd? Goudman: “De belangrijkste factor is dat zijzelf en de mensen in hun omgeving ervan overtuigd zijn, gemotiveerd zijn en dat ze er klaar voor zijn. De impact van de houding en betrokkenheid van hun dierbaren is echt wel groot. Het is veel moeilijker voor mensen die het op hun eentje proberen.”

Moens: “Ze moeten ook duidelijke verwachtingen hebben, zich ervan bewust zijn dat het moeilijk zal zijn. Een kleine minderheid heeft meerdere pogingen nodig, maar tot nog toe is iedereen erin geslaagd om te stoppen met opioïden.”

“Van onze kant hechten we veel belang aan de persoonlijke opvolging van de patiënten. We willen hen voldoende horen en zien dat alles echt wel oké gaat, tot een jaar na de behandeling. We ondersteunen hen zoveel mogelijk, niet enkel met gesprekken, maar bijvoorbeeld ook met video’s”, vult Goudman aan.

“Ja,” beaamt Moens, “en de patiënt globaal behandelen, niet enkel focussen op de pijnmedicatie, maar ook aandacht besteden aan rehabilitatie, educatie, leefstijlfactoren …”

Beiden zijn het erover eens dat het cruciale element educatie is. Daarmee bedoelen ze dat het erg belangrijk is om alles goed uit te leggen aan de patiënt. Waarom het een goed idee is om te stoppen met opioïden, wat de voordelen zijn, wat de patiënten kan helpen, wat aandachtspunten zijn …

Het onderzoek loopt nog en de eerste resultaten zijn heel hoopgevend. Omdat de onderzoekers nu al merken dat het werkt, hebben ze de resultaten van het onderzoek niet afgewacht om deze aanpak tegelijk toe te passen in de klinische praktijk, ook voor andere soorten van chronische pijn. Bijkomend voordeel: dit biedt hen ook de kans om bij te leren en extra informatie te verzamelen.

Men is nog altijd op zoek naar mensen die willen deelnemen aan deze studie. Neem je morfineachtige pijnstillers voor lage rugpijn en wil je hiermee stoppen, neem dan zeker contact op met de onderzoekers.

De volgende stap na de studie is om deze nieuwe aanpak op ruimere schaal te verspreiden, in de eerste plaats naar de 32 multidisciplinaire pijnklinieken in Vlaanderen, maar ook naar de huisartsen en kinesitherapeuten die patiënten zelf kunnen informeren en motiveren. Er zijn hieromtrent al contacten met de beroepsgroepen van artsen, kinesisten en met het RIZIV.

“Het zou een enorme meerwaarde zijn als we die taperingprogramma’s meer in de klinische praktijk zouden krijgen. Ik bedoel niet alleen in een ziekenhuissetting of een pijnkliniek, maar ook effectief bij huisartsen en kinesisten”, meent Goudman. “Waar we nu tegenaan lopen, is dat er op dit moment nog geen praktische handleiding bestaat voor de afbouw van opioïden bij mensen met aanhoudende pijn. We hebben bij STIMULUS een literatuuronderzoek gedaan naar verschillende soorten taperingprotocollen om zo’n praktische handleiding te kunnen opstellen.“

Wordt dus zeker vervolgd!