Stuur ons je verhaal

Met dit formulier bezorg je ons de nodige gegevens om je inzending voor de verhalenwedstrijd ‘De pen als bondgenoot’ correct te kunnen verwerken. Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Je kunt aangeven of je verhaal anoniem gepubliceerd mag worden en waarvoor Samana je inzending mag gebruiken.

Jouw naam*
Jouw voornaam Jouw achternaam
We vragen je naam voor de registratie van je inzending, maar je kunt ervoor kiezen om je verhaal anoniem te laten publiceren. Geef hieronder aan wat je voorkeur is.
Jouw geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Jouw telefoonnummer*
Jouw e-mailadres*
Welke van de onderstaande beschrijvingen past het beste bij jou?*
- Ik heb zelf een chronische of ernstige ziekte
- Ik ben mantelzorger voor iemand met een chronische of ernstige ziekte
Wil je dat je inzending anoniem wordt gepubliceerd?*
- Nee, mijn naam mag bij de publicatie vermeld worden
- Ja, publiceer mijn inzending anoniem
Wat is de titel van je inzending?*
Mag Samana jouw verhaal gebruiken in de nieuwsbrief, op sociale media, de website en in drukwerk?*
- Ja, ik geef toestemming voor publicatie en gebruik zoals hier beschreven.
- Nee, ik geef geen toestemming; mijn inzending kan dan niet gebruikt worden.
Door dit vakje aan te vinken, geef je Samana expliciet toestemming om jouw inzending te publiceren, te verspreiden en te gebruiken in het kader van de wedstrijd ‘De pen als bondgenoot’, inclusief opname in het boek, op de website, in promotiemateriaal en in de media. Indien je deze toestemming niet geeft, kan jouw inzending helaas niet worden gebruikt.
Stuur ons je verhaal, gedicht,...
Sleep bestanden hierheen of
Indien het upload veld niet werkt, mag je het apart doorsturen naar info@samana.be
Hieronder kun je je verhaal invullen of, als je hierboven een bestand hebt toegevoegd, extra informatie doorgeven die belangrijk is voor je inzending.